Polresta Tidore - Formulir Laporan Pengaduan Masyarakat

Formulir Laporan Pengaduan Masyarakat

Kembali

1. Data Yang Melaporkan

Nama Pelapor*

Nik Pelapor*

Tempat Lahir Pelapor*

Tanggal Lahir Pelapor*

Umur Pelapor*

Jenis kelamin Pelapor*

Pekerjaan Pelapor*

Alamat Pelapor*

No Telepon Pelapor*

Email Pelapor

Agama Pelapor*

2. Data Peristiwa yang Dilaporkan

Waktu Kejadian *

Tempat Kejadian *

Apa yang Terjadi *

3. Data Terlapor

Nama Terlapor*

Tempat Lahir Terlapor*

Tanggal Lahir Terlapor*

Umur Terlapor*

Jenis kelamin Terlapor*

Pekerjaan Terlapor*

Alamat Terlapor*

No Telepon Terlapor*

Email Terlapor

Agama Terlapor*

4. Data Korban

Nama Korban*

Tempat Lahir Korban*

Tanggal Lahir Korban*

Umur Korban*

Jenis kelamin Korban*

Pekerjaan Korban*

Alamat Korban*

No Telepon Korban*

Email Korban

Agama Korban*

5. Data Saksi

Nama Saksi*

Tempat Lahir Saksi*

Tanggal Lahir Saksi*

Umur Saksi*

Jenis kelamin Saksi*

Pekerjaan Saksi*

Alamat Saksi*

No Telepon Saksi*

Email Saksi

Agama Saksi*

6. Uraian Kejadian

Uraian Kejadian*