Polresta Tidore - Formulir Permohonan SKCK

Formulir Permohonan SKCK

Kembali

Yang bertanda tangan dibawah ini:

The undersigned is:

Nama *
Name

Keperluan *
Purpose

Tempat Lahir *
Place of Birth

Tanggal Lahir *
Date of Birth

Umur *
Age

Kedudukan Dalam Keluarga *
Position in the Family

Agama *
Religion

Kebangsaan *
Nationality

Jenis Kelamin *
Male / Female

Kawin/Tidak Kawin *
Married / Not Married

Pekerjaan *
Occupation

Alamat sekarang *
Current Address

Nomor Kartu Penduduk *
Identity Card Number

No. Paspor
Passport Number

No. KITAS / KITAP
KITAS / KITAP Number

No. Telepon *
Phone Number

Ciri-ciri badan:

Characteristics of the body:

Rambut *
Hair

Muka *
Face

Kulit *
Skin

Tinggi Badan *
Height

Tanda Istimewa *
Special Sign

Rumus Sidik Jari *
Finger Print Formula

Istri / Suami:

Wife / Husband:

Suami / Istri
Husband / Wife

Suami

Istri

Nama
Name

Umur
Age

Agama
Religion

Kebangsaan
Nationality

Pekerjaan
Occupation

Alamat sekarang
Current Address

Bapak Sendiri:

Father:

Nama *
Name

Umur *
Age

Agama *
Religion

Kebangsaan *
Nationality

Pekerjaan *
Occupation

Alamat sekarang *
Current Address

Ibu Sendiri:

Mother:

Nama *
Name

Umur *
Age

Agama *
Religion

Kebangsaan *
Nationality

Pekerjaan *
Occupation

Alamat sekarang *
Current Address

Saudara Kandung / Tiri:

Siblings:

Nama	Umur	Pekerjaan	Alamat

Anak Kandung:

Child:

Nama	Umur

Riwayat Sekolah:

School History:

Nama Pendidikan	Tahun Lulus

Saudara yang Menjadi Tanggungan:

Siblings who are dependents:

Nama	Alamat

Perkara Pidana:

Criminal Case:

Apakah saudara pernah tersangkut perkara pidana ?
Have you ever caught a criminal case ?

Dalam perkara apa ?
In any case ?

Bagaimana putusannya dan vonis hakim ?
How to judge the decision and verdict ?

Apakah saudara sedang dalam proses perkara pidana ? Kasus apa ?
Are you currently in the process of a criminal case ? What kind of case ?

Sampai sejauh mana proses hukumnya ?
To what extent is the legal process ?

Pelanggaran:

Violation:

Apakah saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial lainnya ?
Have you ever violated the law and social norms or other ?

Pelanggaran hukum atau norma-norma sosial apa ?
Violations of the laws or social norms of what ?

Sejauh mana proses hukumnya ?
To what extent is the process ?

Informasi Lain:

Other Information:

Riwayat pekerjaan Lainnya ?
Others Work experience ?

Negara-negara yang pernah dikunjungi (sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa, dan negara apa yang dikunjungi) ?
Countries you have ever visited before ?

Kesenangan / kegemaran / hobi ?
Pleasure / pastimes / hobbies ?

No telepon lain yang mudah dihubungi ?
Contacting address in case of emergency (phone call) ?

Sponsor (khusus orang asing / Special foreigners ):

Disponsori oleh ?
Sponsored by ?

Alamat sponsor ?
Sponsor address ?

No telepon ?
No telp ?

Fax ?
Fax ?

Jenis usaha ?
Type of business ?

Keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

I made the above statement actually sworn according to my belief, if in the future this information turns out true then I could not be prosecuted under applicable laws.